剑阁县审计局审计结果公告 （2017年第7号）

剑阁县2016年度新农合基金审计结果

（2017年 11 月 20 日公告）

根据《中华人民共和国审计法》第十六条、第二十三条的规定，审计组自2017年5月4日至6月26日，对县医疗保险管理局（以下统称县医保局）2016年新型农村合作医疗保险基金（以下统称“新农合基金”）的筹集、管理、分配、使用等情况进行就地审计，对重要的事项进行了必要的延伸和追溯。本次审计延伸调查了1家县级公立医院、1家民营医院、1家乡镇卫生院，审计涉及的相关单位对所提供的与审计有关的会计资料、电子数据、其他证明资料的真实性和完整性负责，并对此做出了书面承诺。县审计局的责任是依法独立实施审计并根据《中华人民共和国审计法》第四十一条的规定出具审计报告,现将审计结果公告如下：

  一、基本情况

（一）机构设立和整合情况

县新型农村合作医疗管理办公室于2005年12月成立，为县卫生局管理的副科级事业单位，内设办公室、财务统计股、稽核股、稽查股。2016年12月26日，我县城乡居民医疗保险制度整合工作启动，2017年3月31日，该项工作基本结束。

（二）资产负债净资产情况

 2016年12月31日，资产140771406.90元，其中：财政专户存款86144149.80元,支出户存款2814090.84元，暂付款51813166.26元；负债53746430.84元，其中：暂收款53746430.84元；净资产87024976.06元，其中：一般统筹基金55649307.04元,风险基金31375669.02元。

2017年3月31日，资产248299374.25元，其中：财政专户存款195399199.19元,支出户存款2773329.91元，暂付款50126845.15元；负债65008001.34元，其中：暂收款65008001.34元；净资产183291372.91元，其中：一般统筹基金151817263.71元,风险基金31474109.20元。

（三）参合及筹资标准

2016年全县新农合参合人数577601人，参合率97.99%；人均全年筹资标准540元，其中：个人筹资120元，各级财政人均补助420元。

2017年全县新农合参合人数548901人，参合率94.06%；人均全年筹资标准600元，其中：个人筹资150元，各级财政人均补助450元。

       （四）基金收支和结余情况

2016年初基金结余95080004元，当年基金收入325198754.72元，其中：个人缴费62796120元,各级财政补助259296007.1元（中央补助180804000元、省级补助43916100元、县级补助28059907.1元、政府代缴6516000元）,利息收入3106627.62元;当年基金支出333253782.66元，其中:住院支出264711606.12元，门诊支出38724683.44元，购买大病保险支出16634909元，门诊慢病支出2037417.1元，一般诊疗费支出11145167元；当年末基金累计结余87024976.06元。

  2017年1-3月基金收入248863301.99元，其中：个人缴费62257345元,中央财政补助180790000元，政府代缴5533800元,利息收入282156.99元;当期基金支出90339560.14元，其中:住院支出67703953.34元，门诊支出12236871.7元，门诊慢病支出4971967.6元，一般诊疗费支出5426767.5元；当期基金累计结余245548717.91元。

 二、审计评价

审计结果表明，县政府高度重视新农合工作，认真贯彻落实《广元市人民政府办公室关于印发广元市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》等各项政策要求，采取扩大补偿范围、提高补偿比例、补贴贫困人口参合款、制定整合方案、定期检查督促整合进度等多项有效措施，积极推进了新农合工作的开展、发展。

    （一）城乡居民基本医疗保险制度整合工作有序开展，促进了整合后基金的有效运行。

市政府的城乡居民基本医疗保险制度整合要求下达后，县政府立即启动了这项工作，成立领导小组，印发了整合实施方案，安排、协调并督察发改、财政、编办、人社、卫计等部门做好规划、职能调整、机构整合、经费保障、工作移交等工作。县编办明确了行政职能调整、经办机构调整、人员划转等事项，县医保局制定了医保基金管控的具体措施。至审计时，原新农合系统已停止运行，人员已集中管理、统筹使用，资产、档案已移交结束，但集中办公地点尚未落实。

    （二）较好地执行了新农合相关法规政策，促进了新农合基金的正常运行。

从总体上来讲，在新农合业务和基金的日常管理方面，县合管中心建立了一定的业务经办规程和内控制度，对定点医疗服务机构也建立一定的管理考核办法和日常监管制约措施；在基金财务管理方面，县合管中心建立了基金专账，独立核算，坚持了“收支两条线”和“财政专户管理”制度，并坚持按月财政、经办机构、银行三方对账制度。通过上述措施，基本确保了县新农合基金收支活动的真实性、准确性，保障了该项基金正常运行。

；理方面但审计也发现新农合系统业务数据质量不高，如新农合业务系统数据质量较差，录入错误较多；参合对象在新农合和城镇居保间重复参保；部分定点医院不合理检查、不合理收费、不合理用药等问题。

     三、审计发现的主要问题

 （一）基金筹集中存在的问题

 1、818人在新农合与城镇居保间重复参保，导致各级财政多补助343560元

 根据县医保局提供的2016年新农合、城镇居保个人参合电子数据，经分析审核，发现当年有818人在新农合与城镇居保间重复参保，按照420元/年（新农合与城镇居保当年财政补助都是420元）的财政补助标准计算，造成各级财政多补助343560元。

以上行为违反了人力资源和社会保障部、卫生部、财政部《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（人社部发〔2009〕191号）第二条“城乡各类流动就业人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗，不得同时参加”的规定。根据上述规定，县医保局应于限期内进一步清理纠正。

2、基金收费票据管理不规范，影响资金筹集的安全性

 审计发现，2015年末和2016年末，我县57个乡镇分别从县新型农村合作医疗管理办公室领用《四川省新型农村合作医疗基金收费票据》7466本、7474本，截至审计时，各领票乡镇未将已领用发票交回注销。这种管理模式容易造成票账的金额不符，影响基金及时、足额上缴。

  以上行为违反了财政部《关于印发行政事业性收费和政府性基金票据管理规定》的通知（财综字〔1998〕104号）第十四条“收费单位再次购领收费票据，应出示‘票据购领证’，并提交前次使用票据的情况，包括票据的册数、号码、收取资金的数额等，经同级财政部门或其委托的票据管理机构审核，并确定其所收取的行政事业性收费或征收的政府性基金收入已按规定上缴同级金库或财政专户后，方可继续购领票据。”的规定。根据上述规定，责成县医保局收回并核销已领用票据，并加强对未使用票据的监管。

（二）基金业务管理存在的问题

部分新农合参保人员信息不完整、不准确

 审计组在对2016年度新农合参合人员情况审计中发现，当年参合人员中1379人存在14位、16位、17位等位数错误身份证号码，33506人没有身份证号码；所有参合人员信息住址只有村组，没有隶属乡镇信息。上述行为会影响业务主管部门、相关监督部门的监管效率、效力。

 以上行为违反了《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）第五条“社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查等方式获取参保人员相关社会保险个人权益信息，同时，应当与社会保险费征收机构、工商、民政、公安、机构编制等部门通报的情况进行核对”的规定。根据《中华人民共和国保险法》第八十九条“社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由社会保险行政部门责令改正…（一）未履行社会保险法定职责的”的规定，县医保局应及时制定相关措施予以规范完善。

（三）基金使用存在的问题

 基金支出增长较快，超支10903090.83元

 2016年,新农合基金总收入325198754.72元,年初基金累计结余95080004元(其中：风险基金31375669.02元);当年基金支出425169088.39元（含整合政策规定2016年12月末前入院2017年1-3月出院的住院费用91915305.73元)；当年超支4890329.67元，截止2017年3月末，尚有应付未付定点医疗机构补偿款6012761.16元，经测算，基金当年总超支10903090.83元。超支资金来源于2017年参保居民自筹保费收入。超支原因：一、健康扶贫政策的实施使建档立卡贫困户住院少花钱、不花钱，导致就医人数、就医费用大增；二、2017年1月24日，在县新型农村合作医疗管理委员会召开的新农合工作专题会议上,县领导讨论决定免除了应扣市内定点医疗机构的次均费用。

    以上行为违反了《财政部、卫生部关于印发<新型农村合作医疗基金财务制度>的通知》(财社〔2008〕8号) 第二十四条 “基金管理应遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。”的规定。根据上述规定，县医保局应于限期内纠正。

  服务机构55 查（四）抽查医疗机构存在的问题

  1、3家定点医疗机构通过对26位病人分解住院的方式，骗取新农合基金90473.23元

审计组在抽查县人民医院、木马镇卫生院、剑阁友好医院时，发现原农合办与这几家定点医疗机构签订服务协议时规定的次均住院费用较低、次均住院天数较少，而很多病人实际住院费用和天数远大于上述控制标准，上述定点医疗机构为减少其政策原因而负担患者住院费用的比例，将病人一次住院的费用分解为多次住院并向新农合报销，在抽查的部分业务资料内，3家定点医疗机构上述行为涉及26人、90473.23元，其中：县人民医院11人、69945元，木马镇卫生院15人、20076.73元，剑阁友好医院1人、451.5元。

  以上行为违反了四川省卫生厅《关于印发<四川省卫生厅关于加强对新型农村合作医疗基金管理的行为规范（试行）>的通知》（川卫办发[2011]591号）第四条“在新农合补偿金申报报晓中，不得有下列行为：…（五）其他违反规定申报补偿金的行为。”的规定。根据新农合经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议，责成县医保局加大对骗保医疗机构的处罚，同时完善相关管理办法，从源头上控制这种行为的发生。

  2、定点医疗机构对住院患者不合理检查、不合理收费、不合理用药，金额1391.77元

  审计在抽查中发现，木马镇卫生院对1名住院病人的血常规、尿常规等项目进行多次重复检查，致患者多产生检查费307.2元；县人民医院多计住院床日，收取10名住院病人床位费、护理费、疾病健康教育费、住院诊查费等费用749元；剑阁友好医院对一高血压病人进行与其病情关联性不强的彩超、风湿、照片等项目检查，致其产生不必要检查费287.2元，并且，该医院对1名前列腺病人开具了与其病情不符的感冒药48.37元。

  以上行为违反了四川省卫生厅《关于印发<四川省卫生厅关于加强对新型农村合作医疗基金管理的行为规范（试行）>的通知》（川卫办发[2011]591号）第三条“在新农合医疗服务中，不得有下列行为：…（三）不按病情需要诊治，不合理检查，不合理用药，不合理治疗的；（九）其他造成新农合基金不合理使用或损害医疗服务对象利益的行为。”的规定。根据新农合经办机构与定点医疗机构签订的医疗服务协议，责成县医保局加大对医疗机构上述行为的处罚，同时制定完善有关办法加强管理。

 3、个别定点医疗机构现金支付住院病人新农合补偿款

 审计发现，木马镇卫生院在2016年4-12月用现金支付新农合住院病人住院补偿费1514人/次、合计1088841.59元。这种支付方式可能会导致医疗机构补偿款经办人员与患者串通舞弊，套取新农合基金。

 以上行为违反了《现金管理暂行条例》第六条“开户单位支付给个人的款项，超过使用现金限额的部分，应当以支票或者银行本票支付”的规定。根据上述规定和《中华人民共和国审计法》第四十五条第五款的规定，县医保局应及时加大对上述行为的查处，督促其尽快纠正整改。

 四、审计建议

 （一）严格执行基金票据管理相关法规，加强票据的领购和核销管理；领用新票时，必须核实前次使用票据的规范性、真实性和收取资金上缴的及时性、完整性，保护参合人员的利益，保障基金的安全。

 （二）进一步加强业务能力建设，加大对新农合业务经办人员的法规和政策的宣传培训力度，夯实新农合信息化工作，规范完善参合人员基本信息，提高参合信息的真实性和完整性。

（三）严格执行《剑阁县新型农村合作医疗定点医疗机构医疗服务协议书》，修订完善住院费用控费措施，加强对定点医疗机构的监督检查和处理，督促定点医疗机构建立健全的内部控制体制，防止住院费用不合理增长。