剑阁县卫生和计划生育局对县政协十届二次会议第62号提案答复的函

刘清华，李斌委员：

您提出的《关于控制精准扶贫人员滥用医疗资源的建议》（第62号）收悉，现答复如下：

一、政策实施背景

开展健康扶贫工程以来，按照省、市关于贫困人口县域内住院控费有关规定，我县贫困人员县域内住院费用报销政策先后作过三次调整。一是2016年1-8月实行贫困人口县域内住院自付总医疗费用10%即可出院的政策。二是2016年9月1日起，实行贫困人口县域内住院费用全报销（“零支付”）政策。三是2017年起县农合办由县医保局统一接管后，按照省、市最新健康扶贫政策要求，2017年3月5日起，实行贫困人口县域内住院合规费用全报销政策，即甲类药品（诊疗项目）+乙类药品（诊疗项目）的90%纳入城乡居民医保全部报销。乙类药品（诊疗项目）的10%+丙类药品（诊疗项目）费用由患者自行承担。

二、针对贫困患者滥用医疗资源已采取的措施

实施贫困人口县域内住院救助政策以来，切实使得一批以往看不起病、舍不得钱看病、大病小医的贫困患者得到了有效有力的医疗救助。同时也确实存在极个别贫困患者滥用医疗资源，小病大医、下病上医的现象。针对此类情况，我局也及时出台了《关于进一步加强医疗卫生计生扶贫工作的意见》（剑卫发[2016]135号）、《关于严格建档立卡贫困人口分级诊疗制度的通知》（剑卫发[2017]7号）、《关于进一步加强分级诊疗和控制医疗费用不合理增长工作的通知》（剑卫发[2017]61号）和《关于建档立卡贫困人口县域内住院有关要求的通知》（剑卫发[2017]63号）等一系列文件，采取了必要措施加以控制。

（一）严格把控住院指针，落实分级诊疗制定。要求各单位要结合医院行业建设和医德医风建设，制订完善相关工作制度，切实提高每一位医务人员对此项工作的认识，严格掌握出入院指征，坚决防止住院标准过宽，门诊患者串换升格住院治疗、压床治疗、挂床住院等不合理医疗和违规行为，经住院治疗好转病情稳定符合出院标准的，应及时办理出院手续。对患者提出的不合理医疗诉求（不符合住院指针要求住院；主动要求用好药用贵药；住院期间要求作不必要辅检等），必须予以拒绝，同时耐心作好解释工作。切实规范贫困患者转诊（院）流程，严格审批手续。县级医疗机构对可在下级医疗机构住院治疗或经过县级医院治疗后病情稳定的贫困患者，应劝返至当地卫生院接受治疗。乡镇卫生院要结合自身实际增加诊疗服务项目，提高医疗服务水平，同时加大科学就医理念宣传，确保小病不出乡，大病不出县，确保贫困人口县域内就诊率达到95%以上。严格执行贫困人口医疗费用公示制度，广泛接受患者和社会各界监督，公示覆盖率达到100%。

（二）规范医疗服务行为，严格控制医疗费用。在保障医疗效果与安全的基础上，遵循“诊断必须，避免重复”的原则，严格执行“先诊疗，后结算”，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，切实减轻贫困群众看病就医负担，坚决杜绝过度医疗、重复计费等行为。贫困患者住院要严格按照《居民医保药品、诊疗项目、服务设施目录》用药，优先使用全部纳入医保基金支付范围的甲类诊疗项目和药品，坚决杜绝不合规费用的产生，贫困患者住院产生的一切不合规费由经治医院自行承担。

（三）加大政策宣传力度，耐心做好解释工作。要求各单位切实加大医保政策、健康扶贫政策，科学就医理念宣传力度，按需向贫困人口公示各类咨询电话，在收取应由贫困患者自行承担的费用时，应做好医保政策解释工作，避免引发不必要矛盾。结合新农合、医保合并机构改革背景，作好政策宣传和解释，及时化解因门诊、住院报销而引发的各类矛盾。

 通过上述措施的实施，现贫困人口县域内住院行为的规范性、合理性得到明显提高，以今年4月为例，县医院4月总住院人数2740人，其中贫困人口677人，占比24%；县中医院总住院人数2885人，其中贫困人口730人，占比25%。这一数据表明现已基本从源头上遏制住了贫困人员小病大医、下病上医的不良现象。

三、下一步工作方向

你们在提案中指出的两个方面问题和四个方面工作建议，我局将继续会同有关部门共同推动落实。一是针对过度医疗、过度检查、冒名顶替现象，我们将更进一步加强对医生职业道德和医德医风的教育力度。对贫困人口住院严格进行身份信息的识别和确认。研究建立长效的督查机制，会同医保部门不定期对医疗单位进行检查督导，及时发现问题、解决问题，确保各类违规行为得到有力的惩戒。二是结合全县开展“三项教育”活动的契机，局机关将组织相关单位、股室在全县范围内更进一步加强对贫困人口的政策宣传力度、健康教育宣传力度以及感恩奋进宣传教育力度。三是将进一步加强医疗机构人才招聘、引进工作。2017年全县拟招聘医技人员55名，引进研究生2名，逐步解决医疗机构人才短缺的问题。

你们的提案通过大量事实和数据客观真实的反映了贫困人口就医中存在的有关问题，分析了问题的根源和危害，同时也提出了非常好的建议，这对于我们进一步做好全县健康扶贫工作有很大的启发和帮助。

感谢你们对全县卫计工作的关心和支持，希望今后继续得到您更多的关注和支持。

                          剑阁县卫生和计划生育局

                              2017年6月21日