聚力“四新”实践 探索慢病管理新路径

近年来，剑阁县深入贯彻落实新时代卫生健康工作方针，紧抓创建国家级慢性病综合防控示范区契机，立足实际，借力东西部协作先进经验，以慢病一体化门诊建设为核心载体，创新构建慢性病管理医防融合新模式，推动医疗卫生服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，初步探索出一条符合基层实际的慢病管理新路径。

一、坚持高位统筹，构建一体化门诊服务新体系

我县深刻认识到，慢性病管理的关键在于打破医疗与预防的壁垒。为此，我们着力机制创新，以慢病一体化门诊为枢纽，重塑服务流程。一是强化顶层设计。依托东西部协作专项资金和县级自筹资金420余万元，创新构建慢性病管理医防融合“12345”新模式。二是打造核心载体。以县人民医院和县中医医院两个医共体为核心，辐射全县30家乡镇卫生院，全面推进慢病一体化门诊建设。如柳沟镇中心卫生院依托一体化门诊，在赶集日开展健康讲座与智能筛查，运营仅一个月便新发现并管理高血压患者52例，实现“防、筛、诊、治、管”一站式服务。目前，全县已累计筛查糖尿病高危人群9万余人次、高血压高危人群1万余人次，县域医防融合服务网络初具规模。

二、坚持能力提升，打造复合型健康服务新队伍

慢病管理的质量，关键在人才。我县借力东西部协作资源，实施多层次人才培养计划。一是深化“师带徒”机制。杭州市上城区先后选派7名骨干医生驻点帮扶，开展临床教学培训26次，推广新技术新项目17项，形成“专家带骨干、骨干带团队”的人才培养格局。二是实施村医轮岗制度。组织村医每月到乡镇卫生院轮岗学习，同步选派89名业务骨干结对指导348个村卫生室，实现服务能力阶梯式提升。三是组建复合型团队。创新建立“4+N”健康管家服务团队，由县级专科医生、乡镇全科医生、乡村医生及健康网格员组成，全县148名专科医生、189名全科医生、535名村医协同联动，为一体化门诊高效运转提供了坚实的人才保障。

三、坚持数字赋能，搭建智慧化健康管理新平台

我县积极顺应数字化趋势，以信息化手段支撑慢病一体化门诊提质增效。一是打通数据壁垒。建成区域慢病管理平台，依托四川省健康档案云平台、四川省基层信息网，实现临床诊疗数据与公共卫生服务数据的互联互通，医生在门诊即可调阅患者健康档案，精准施策。二是优化服务体验。开发“居民健康档案平台”小程序，集成档案查询、随访管理、签约服务等功能，方便患者自我管理。全面推行“上医小助手”小程序，随访数据可一键上传至省级平台，基层医生随访效率提升40%。三是强化智能预警。通过电子大屏实时监测慢病管理指标，系统自动对异常情况进行预警并推送干预指令，推动服务模式从被动应对向主动干预转变。

四、坚持精细管理，激发常态化高效运行新动能

为确保慢病一体化门诊不仅“建得好”，更能“运行好”，我县着力创新管理考核机制。一是实施分类管理。推行“三色分类”管理办法，对红色高危人群“两周一随访”，黄色中危人群“一月一指导”，绿色低危人群“一季度一评估”，实现资源精准投放。二是创新考核模式。探索“当量法”考核模式，将建档、随访、筛查等工作量化赋分，结合质量和满意度综合评价，实现多劳多得、优绩优酬。将服务覆盖率等核心指标纳入考核，与300余名医务人员绩效、职称挂钩。如剑门关镇中心卫生院成立慢病科，与一体化门诊有机整合，实现医疗与公卫“四统一”，形成管理闭环，有效提升了人员积极性和管理效能。

下一步，剑阁县将继续深化慢病一体化门诊建设，持续完善医防融合机制，不断提升基层慢病管理服务能力，为保障人民群众身体健康、推进健康剑阁建设作出新的更大贡献。